2018年《肺结节诊治中国专家共识》将我国肺癌高危人群定义为年龄40岁且具有以下任一危险因素者:嘉兴江南医院胸心外科王 细勇(1)吸烟20包年(或400年支),或曾经吸烟20包年(或400年支),戒烟时间肺结核病史者;(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。嘉兴江南医院胸心外科王 细勇因此建议具有以上特征的人群每年进行低剂量CT筛查!
I期-IIIa期行完全手术切除的非小细胞肺癌(NSCLC),哪些患者需要行术后辅助治疗?1995年非小细胞肺癌协作组进行1,394例NSCLC患者的荟萃分析结果显示,与单纯手术组相比,手术加铂类为基础的化疗组5年生存率延长5%,自此奠定了术后辅助化疗在非小细胞肺癌治疗中的地位。术后是否辅助化疗应根据肿瘤分期而决定:1、Ia期,不需要辅助化疗,对于部分具有高危因素的Ib期患者可考虑行辅助化疗,高危因素包括:低分化肿瘤(如低分化神经内分泌癌)、侵犯血管、楔形切除、脏层胸膜侵犯、Nx等。2、II-III期:常规行辅助化疗。目前无论是中国还是国外的指南均推荐以铂类为基础的辅助化疗3-4个周期,但其有效性非常有限,5年生存率提高仅5%左右,有70%-80%的病人不能从辅助化疗中获益,且毒性反应大,例如NP方案治疗4个周期,3-4级以上的毒性反应发生率可达60%-70%。2017年,ADJUVANT研究第一个头对头比较术后靶向辅助治疗和术后辅助化疗,结果显示,与化疗组相比,靶向治疗组中位DFS由18.0个月延长至28.7个月,安全性方面,吉非替尼组也优于化疗组,自此奠定了辅助靶向治疗在IIIa期EGFR阳性患者术后辅助治疗中的江湖地位。好戏接连不断,在不久前结束的2020ASCO重磅发布了ADAURA研究结果。ADAURA(NCT02511106)是一项随机、双盲、全球性、安慰剂对照的III期临床研究,旨在评估IB-IIIA EGFRm NSCLC患者肿瘤完全切除后,分别接受奥希替尼和安慰剂(PBO)辅助治疗的疗效和安全性。结果显示奥希替尼是第一个在全球性临床试验中证实了IB / II / IIIA期EGFRm NSCLC在完成肿瘤切除后接受奥希替尼辅助治疗的患者的DFS显示出统计学显著改善和临床获益的靶向药物。奥希替尼辅助治疗为这些患者提供了新的有效的治疗策略。我相信不久的将来,非小细胞肺癌术后辅助治疗理念将发生翻天覆地的变化,患者生命的长度和质量将大幅改善。
现在越来越多的恶性肺结节被发现,很多患者就会好奇医生如何做到在术中准确找到肺结节的,其实这个问题到目前为止医生都还没有找到十分完美的办法,下面我详细介绍下现代医生是如何定位肺结节的。正常的肺处于膨胀状态,肺结节的位置可以通过CT及一些体表标志进行定位,手术开始后胸腔一旦打开,人为造成气胸,患侧的肺就会气球放气一样萎缩(如图,黑色代表结节)这时候的肺结节会产生相对位移,如何找到肺结节有时候确实是个难题,我们目前常常采用方法主要分为术前定位和术中定位,当然笔者更倾向于前者,手术医生跟参加战斗的战士一样都不希望打无准备之战,更好的术前规划会最大程度让患者受益,很多时候外科医生花在术前规划上的时间比单纯手术要多的多(当然这种时间是在患者感受不到的情况下占用医生休息时间完成的,我就自己经常做三维重建到半夜)术前定位的方法包括:1、CT引导下经皮肺穿刺注射染色剂、放置金属弹簧圈、Hook-Wire定位针、硬化剂等; hook-wire定位针 Hook-wire定位2、经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或弹簧圈等,但这个技术费用比较贵且对设备要求高,国内只有少数医院采用。3、三维虚拟定位,利用高分辨率的CT影像结合三维重建软件,完全个性化的呈现结节所在部位,精确规划手术切除范围,这个技术很NB,需要外科医生同时能很精通操作电脑,同时这个也是精准肺段切除的利器,以后我会专门介绍。术中定位包括:术中胸腔镜B超定位,术中CT定位(这个技术要求杂交手术室,对医院设备要求高,国内只有少数医院具备条件)当然以上办法各有利弊,往往需要有经验的医生根据患者具体的情况选择。
肺癌手术从其核心内容而言包括两个方面:肿瘤的切除,纵隔淋巴结的清扫。一、单从肿瘤的切除来看,肺癌手术分为:楔形切除术,肺段切除术,肺叶切除术。我们将肺叶比作一个树叶,从而让大家能更容易理解手术的具体方式:(1) 肺楔形切除术 是指楔形癌块切除及部分肺段切除(黑色代表肿瘤,红色代表切缘)。(2) 肺段切除术 是解剖肺段的切除术。(3) 肺叶切除术在切除肿瘤的同时,为了更好的保护肺功能,在经典肺叶切除的基础上又衍生出了以下几种手术形式:(4)支气管袖状成型肺叶切除术 也是肺叶切除术的一种形式,因其涉及气管吻合成型,故而单独列出。这种术式主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口的中心型肺癌。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺组织;(5)支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术 这种术式也是肺叶切除术的一种形式,主要适合于肺癌位于肺叶支气管或中间支气管开口、肺癌同时侵犯肺动脉干的中心型肺癌。手术除需要进行支气管切除重建外,还需要同时进行肺动脉干的切除重建。该术式的好处是即到达了肺癌的完全切除,又保留了健康的肺组织;(6)气管隆突切除重建术 肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时,可作气管隆突切除重建术或袖式全肺切除,若还保留一叶肺叶时,应力争保留肺叶的气管隆突切除重建术。(7)全肺切除术 全肺切除术是指一侧全肺,即右侧或左侧全肺切除术,主要适合于心肺功能良好、病变较为广泛、年龄较轻,不适合于肺叶或袖式肺叶切除术的肺癌。全肺切除术的并发症发生率和死亡率均较高,患者的远期生存率和生活质量均不如肺叶切除术,故需严格把握手术适应证。以上各种不同的术式适用于不同的情况,需要术前经过充分的评估和完善的检查才能确定,合理选择适合的手术方式十分重要,至于如何选择我们将在以后的专题中介绍。二、除了肿瘤的切除外,系统性的淋巴结处理同样十分重要,因为系统性纵隔淋巴清扫术,可对患者病情进行准确分期,合理制定手术后综合治疗方案,提高患者的生存期。部分身体条件较差如心肺功能差或年纪较大、肿块为外周肿块时,可在进行肺叶切除的同时需进行系统性的淋巴结清扫或淋巴结采样。据统计,进行淋巴结清扫的肺叶切除患者,五年生存期远超只进行肺叶切除的患者。三、当然,从手术的入路来看,肺癌的手术还分为:剖胸手术、胸腔镜手术(VATS)以及机器人手术(RAST),目前绝大部分手术都是采用胸腔镜手术的形式,剖胸手术也还存在着很大的应用价值,尤其是应对一些特殊肿瘤以及突发情况的处理上具有优势,短期内该技术不会消失。机器人手术由于对设备要求高、费用昂贵等原因国内开展的并不多,但同时还有一些争议需要更多的临床研究数据来支持。
现在发现肺结节的患者越来越多,很多患者夜不能寐,亚历山大,门诊时经常遇到这样的患者,即使在听了医生的专业讲解之后心情得到了暂缓的放松,但几天之后再次陷入深度焦虑之中。那么我们的肺小结节患者到底该怎么办呢?我们害怕肺小结节的原因不外乎是担心恶性可能,那么肺部小结节到底是什么呢?肺结节的定义肺部结节定义为肺部<3cm的占位,根据2017年Fleischner指南(这个可是权威指南)更新内容,肺部结节可分为实性结节和亚实性结节,亚实性结节又可分为部分实性结节(PSN)和纯磨玻璃结节(PGGN)